Используемая фирмой Market Access Solutions (MAS) классификация затрат основана на различии между ресурсами, используемые в процессе осуществления медицинского вмешательства (прямые затраты) и использованием других ресурсов (непрямые и косвенные затраты). 

При экономическом анализе MAS рассматривает только прямые затраты, которые включены в коэффициенты эффективности дополнительных затрат (ICER). 

Мы можем предоставить анализ непрямых и косвенных затрат в дополнительном анализе. 

Затраты относятся, во-первых, к ресурсам, расходуемым для оказания медицинского вмешательства, и во-вторых к ресурсам, которые не расходуются, но становятся недоступными. 

Прямые затраты.

Прямые затраты включают потребляемые ресурсы (товары, услуги) и время, необходимое для проведения вмешательства. К таким ресурсам, в частности, относятся госпитализация или амбулаторное лечение, изделия медицинского назначения, транспортные услуги, профилактические мероприятия или время, требуемое для прохождения курса медицинского вмешательства. 

Это определение соответствует позиции, занимаемой MAS, основывающей свои оценки на анализе затрат, независимо от характера расходов и источника финансирования.

Непрямые затраты.

В то время как прямые затраты относятся к ресурсам, необходимым для проведения вмешательства, следует так же изучить и те ресурсы, которые стали недоступны из-за смертности и/или распространённости заболевания. Эти потерянные ресурсы включены в качестве непрямых затрат. 

Действительно, непрямые затраты включают расходы на оказание медицинского вмешательства, на воздействие по одному конкретному ресурсу: как правило, это время, затрачиваемое на работу (вне зависимости, оплачивается ли это время или нет) или время на отдых (без учёта времени, затрачиваемого на оказание вмешательства, которое включено в прямые затраты). Непрямые затраты могут быть определены в том случае, если они связаны с опасными для жизни заболеваниями или патологическими состояниями с полной или частичной потерей дееспособности, с изменением в ожидаемой продолжительности жизни, ограничениями в работе или в досуговой деятельности вовлечённых в анализ лиц. 

Следует отметить, что в случае, если изучаемые методы вмешательства отличаются с точки зрения смертности и/или распространённости, заболеваемости, при оценки исходов рекомендуется использовать продолжительность жизни пациента, скорректированную на HRQoL. Это относиться к разнице в использованном времени, без учёта каким образом это время было затрачено (рабочие часы, оплачиваемые или неоплачиваемые, досуг и т.д.). 

Мы не рекомендуем различать годы жизни по стоимости в зависимости от индивидуальных особенностей, а так же рекомендуем определять изменения в продолжительности жизни, не упирая на то, как это время было использовано. Так что непрямые затраты не включаются в ICER. Однако, если это необходимо, и есть веские аргументы, то мы можем оценить непрямые затраты в качестве дополнительного анализа. 

Выявление, определение и расчёт прямых затрат

 

Оценка затрат требует выявления, определения и расчёта всех ресурсов, используемых при применении медицинских технологий, которые должны соответствовать реальной практике как можно ближе. 

Все ресурсы, которые могут меняться в изучаемых методах медицинского вмешательства должны быть соотнесены с определённым временном горизонтом. Будущие затраты изучаемого метода медицинского вмешательства не принимаются во внимание. 

Расчёт используемых ресурсов, выраженный в физических единицах, производится применительно к российскому здравоохранению. 

Ресурсы оцениваются по себестоимости, насколько это возможно. В том случае, если это не возможно, могут быть использованы тарифы. 

Выявление затрат.

Все ресурсы, используемые в процессе оказания медицинского вмешательства следует изучить, а те, которые могут меняться в зависимости от медицинского вмешательства следует учесть. 

Рассмотрение ресурсов зависит от перспективы их использования. В анализ включаются все используемые ресурсы, вне зависимости от источника финансирования. 

Анализ выявляет все использованные в ходе медицинских вмешательств ресурсы:

• госпитализация;

• амбулаторная помощь; 

• лекарства, изделия медицинского применения и оборудование;

• транспортные расходы; 

• уход за пожилыми лицами; 

• профилактические программы; 

• оказание помощи инвалидам; 

• время необходимое для проведения медицинского вмешательства со стороны всех заинтересованных лиц; 

• изменения в проживании или питании и т.д. 

Ресурсы, включённые в оценку, не ограничиваются периодом времени оказания медицинского вмешательства. Идентификация ресурсов охватывает весь временной горизонт, включающий долговременные выплаты, связанные с последствиями исследуемого медицинского вмешательства. Затраты, не связанные с состоянием здоровья или исследуемым вмешательством исключаются. 

Определение затрат.

Объёмы ресурсов, используемых для оказания медицинского вмешательства, должны быть рассчитаны для России, предпочтительно на основе публикаций или ad hoc исследований, отдавая приоритет данным из текущей клинической практики: проспективные обсервационные (наблюдательные) и фармакоэпидемиологические исследования, базы данных, регистры больных и истории болезни. 

Использование данных о затратах, которые были получены и собраны в рандомизированных контролируемым клинических исследованиях, должно быть обосновано, и как правило, требует дополнения, так как такие данные редко охватывают весь спектр ресурсов, связанных с медицинским вмешательством. 

Существуют определённые российские источники информации, а некоторые из них доступны для публичного доступа и бесплатны. Доступ к другим данным может быть ограничен или требовать оплаты. Наиболее важные источники информации среди тех, которые имеются в нашем распоряжении, будут использованы при анализе. 

Расчёт затрат.

Оценка различных ресурсов в денежном выражении позволяет сравнивать методы медицинского вмешательства, рассматривая совокупные затраты. 

В экономической оценки медицинской технологии стоимость ресурсов соответствует их альтернативной стоимости (т.е. стоимость наиболее эффективного использования ресурсов). Учитывая трудности в реализации этого подхода, следует рассматривать наиболее приближенную оценку затрат для каждой исследуемой сферы. 

Там где это возможно, оценка ресурсов должна основываться на её себестоимости. 

При отсутствии данных о себестоимости продукции, a priori наиболее разумной основой для оценки являются тарифы, так как они на самом деле представляют собой цену, признанную для используемых ресурсов. Когда тарифы используются в качестве источника оценки то: 

• расчётные затраты выше тарифов (с точки зрения всех потенциальных медицинских плательщиков); 

• различия между тарифом и расчётных затрат следует определить и обсудить в анализе чувствительности. 

Ресурсы, для которых нет назначенного тарифа (клинические процедуры без каких-либо тарифов, изделия медицинского применения и лекарства, которые не подлежат возмещению, оборудование и т.д.) оцениваются по средней цене приобретения. Если может быть использован другой метод, то его следует указать. 

Затраты в стационарах.

Для прикидочной оценки себестоимости пребывания в стационарах, предпочтительным источником данных являются прейскуранты на оказание медицинской помощи в больницах, госпиталях и т.п. Стоимости услуг, представленные в прейскурантах, не всегда точно представляют фактические больничные затраты – они могут значительно варьировать от региона к региону, поэтому особое внимание следует обратить на неопределённость этих данных. 

Исследования микро-затрат так же могут предоставить ещё один аспект, который может быть более подходящим в некоторых случаях. 

В дополнение к этому оцениваются все ресурсы, не включённые в тарифы, стоимость которых может варьироваться от вмешательства, региона и пр.: 

• медицинские затраты, в тех случаях, когда используются прейскуранты частных клиник; 

• лекарств и изделий медицинского применения, оплачиваемых в дополнение к ОМС; 

• любые дополнительные сборы с пациентов;

• больничные услуги, включённые в дополнительный пакет финансирования, представляющие общественный интерес. 

Вне зависимости от типа используемых данных, в экономических анализах мы стараемся дать оценки, наиболее приближенные к реальным условиям.

Анализ чувствительности проводится с целью оценить зависимость результатов от выбранного метода расчёта затрат. 

Затраты в амбулаторном секторе.

Стоимость лечебных, медицинских и технических процедур может быть оценена на основе тарифов. 

Изделия медицинского применения и лекарства в большинстве случаев оцениваются на основе их тарифов, за исключением тех случаев, когда тариф не полностью отражает расходы.

Для оценки себестоимости амбулаторного лечения, предпочтительным источником данных являются прейскуранты на оказание медицинской помощи. Стоимости услуг, представленные в прейскурантах, не всегда точно представляют фактические амбулаторные затраты – они могут значительно варьировать от региона к региону, поэтому особое внимание следует обратить на неопределённость этих данных. 

Когда оценка включает в себя стоимость класса препаратов, стоимость включает в себя все лекарства в этом классе, применяющиеся по назначениям. 

Расчёт микро-затрат следует использовать в случае инноваций.

Когда в Стандарты оказания медицинской помощи не входит один или несколько исследуемых методов медицинского вмешательства (новый препарат, процедура и т.д.), то следует проводить расчёт микро-затрат. Необходимо определение и расчёт значений затрат для медицинского вмешательства посредством проведения ad hoc исследований, изучения баз данных, публикаций и т.д. Расчёты микро-затрат должны быть строго задокументированы. 

Некоторые ресурсы по-прежнему сложно оценить.

Данные, которые могут быть использованы для оценки прямых затрат (кроме стационарных и амбулаторных) очень неоднородны и малодоступны, за исключением затрат на транспортировку пациента, возмещаемые за счет медицинского страхования: невозмещённые транспортные расходы; расходы на организацию профилактических программ; затраты времени лиц, осуществляющих уход (может быть оценены на основе рыночной стоимости). 

Тем не менее, очень важно провести расчёт, так как эти затраты составляют значительную часть расходов на проведение исследуемого метода медицинского вмешательства. 

Учёт предсказуемых изменений в затратах.

Если оценивается инновационная технология и её цена может снизиться при более широком её распространении, то ожидаемое изменение стоимости следует включить в анализ чувствительности. 

В случае с лекарственными препаратами, если патент истекает в ближайшее время, то в анализ чувствительность следует включить ожидаемое падение цен на препарат. 

Выявление, обработка и расчёт непрямых затрат

Когда непрямые затраты задокументированы, они могут быть включены в дополнительный анализ, однако они не должны включаться в расчёт коэффициента эффективности дополнительных затрат (ICER). 

Выявленные непрямые затраты, могут быть изучены в дополнительном анализе. 

В этом случае влияние медицинского вмешательства на деятельность людей, которым они показаны, и/или их близких родственников, определяется как продолжительность различных видов деятельности затронутых этим вмешательством. 

При проведении оценки непрямых затрат, выбор метода оценки разрабатывается отдельно в каждом конкретном случае, но выбор следует обосновать. Например: 

а) метод оценки человеческого капитала, который заключается в оценке потерь производственного потенциала; 

б) метод оценки производственных затрат – рассматривает только потери производства, вызванные отсутствием работника, в течение времени, необходимого для организации его замены, для возврата начального уровня производительности. 

К дополнительному анализу предъявляются методологические требования такого же уровня, как и к расчёту прямых затрат.